Efeito:  
Outro: (indique o fim a que se destina)  
Nome:  
Telefone
E-mail
 
Data Nasc.
Profissão
 
Estado Civil
com
 
Filho(a) de  
e de  
Natural de
Concelho de
 
Eleitor
B.I. Nº Emitido em Arquivo de
 
Residente na  
     

Agregado Familiar:  
 
Nome Eleitor Parentesco
 
 
Data Nasc. Est, Civil Profissão Vencimento
 
 
Nome Eleitor Parentesco
 
 
Data Nasc. Est, Civil Profissão Vencimento
 
 
Nome Eleitor Parentesco
 
 
Data Nasc. Est, Civil Profissão Vencimento
 
 
Nome Eleitor Parentesco
 
 
Data Nasc. Est, Civil Profissão Vencimento
 
 
Nome Eleitor Parentesco
 
 
Data Nasc. Est, Civil Profissão Vencimento
 
     
  Termo de Responsabilidade (1)  
  Os abaixo referidos declaram que se responsabilizam pelas declarações e afirmações do presente requerimento, ao abrigo do Dec.-Lei n.º 135/99 de 22 de Abril de 1999.  
 
Nome: Eleitor
 
 
B.I. Nº Emitido em Arquivo de
 
 
Nome: Eleitor
 
 
B.I. Nº Emitido em Arquivo de
 
  (1) - No caso do requerimento não poder atestar a responsabilidade por não estar recenseado ou não possuir Bilhete de Identidade.  
     
  NOS TERMOS DO N.º 4, DO ART.º 34.º DO DECRETO-LEI N.º 135/99, DE 22 DE ABRIL DE 1999, "AS FALSAS DECLARAÇÕES SÃO PUNIDAS NOS TERMOS DA LEI PENAL".